OGGETTO:	Richiesta Rrinnovo/Rilascio  autorizzazione in deroga per mobilità persone invalide e rilascio speciale contrassegno.

AI Signor Sindaco di

56041 – CASTELNUOVO DI VAL DI CECINA-

Il sottoscritto  ____________nata a Massa M.ma  il _________________ e residente a ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

il RILASCIO/RINNOVO dell’ autorizzazione temporanea in deroga ai divieti, obblighi e limitazioni alla circolazione stradale, prevista per la mobilità delle persone invalide, ai sensi dell' art. 188 del Codice della Strada, nonché dello speciale contrassegno previsto dall'art. 381 del relativo regolamento d'esecuzione e dal I'art. 12 del D.P.R. 24 luglio 1996, n. 503.

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, dichiara:

1 - Elementi oggettivi che giustificano la richiesta:

	Allo scopo, allega certificazione medica prevista daIl' art. 4 della L 5 febbraio 1992, n. 104 e dell 'art. 381, 30 comma del regolamento d'esecuzione del Codice della Strada.

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via email, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Con osservanza.

Il Dichiarante
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